Luka w NFZ rośnie. Reforma składki zdrowotnej może wrócić szybciej, niż chcą politycy

System ochrony zdrowia coraz trudniej domyka się z samej składki zdrowotnej. W 2025 r. do NFZ wpłynęło z tego tytułu nieco ponad 170 mld zł, a wydatki były o około 40 mld zł wyższe. Na stole wraca więc pytanie, czy osoby o wyższych dochodach powinny płacić wyższą składkę, czy państwo musi znaleźć inny model finansowania leczenia.

Dyskusja o pieniądzach w ochronie zdrowia często zaczyna się od najbardziej widowiskowych sporów: kolejek, wynagrodzeń lekarzy, kontraktów szpitali albo dopłat do programów lekowych. Tym razem ważniejszy jest jednak trend, który narasta pod spodem. Składka zdrowotna przestała wystarczać jako główne źródło finansowania systemu, a budżet państwa musi coraz częściej zasypywać różnicę między wpływami a wydatkami.

To oznacza, że problem nie sprowadza się do jednorazowej dziury w planie finansowym. Jeżeli wydatki będą rosły szybciej niż przychody, kolejne rządy będą wybierać między podnoszeniem obciążeń, dokładaniem pieniędzy z podatków, ograniczaniem zakresu świadczeń albo dalszym wydłużaniem kolejek. Każdy z tych wariantów ma koszt polityczny i społeczny.

W 2025 r. przychody ze składki zdrowotnej przekroczyły 170 mld zł, ale koszty systemu były wyższe o około 40 mld zł. Już ta różnica pokazuje, że sam mechanizm składkowy nie finansuje realnych potrzeb ochrony zdrowia. W praktyce brakujące środki muszą pochodzić z budżetu albo z przesunięć w planach NFZ.

Długoterminowe scenariusze są jeszcze trudniejsze. W wariancie bazowym niedobór środków względem potrzebnych nakładów może wzrosnąć z około 68 mld zł w 2027 r. do 434 mld zł w 2060 r. To nie jest liczba, którą da się wyjaśnić jednym konfliktem płacowym albo jedną decyzją refundacyjną. To sygnał, że starzenie się społeczeństwa, koszty technologii medycznych i oczekiwania pacjentów będą stale naciskały na finanse publiczne.

Pomysł progresywnej składki zdrowotnej opiera się na intuicyjnej zasadzie: kto zarabia więcej, ten większą część dochodu przeznacza na finansowanie leczenia. Zwolennicy takiego rozwiązania widzą w nim sposób na zwiększenie wpływów i zmniejszenie poczucia niesprawiedliwości między różnymi grupami podatników.

Ryzyko zaczyna się przy szczegółach. Wyższe obciążenia dla lepiej zarabiających mogą zachęcać część osób do zmiany formy zatrudnienia, optymalizacji podatkowej albo ucieczki w rozwiązania, które zmniejszą podstawę naliczania składki. Reforma, która ma poprawić stabilność systemu, może więc wymagać jednoczesnego uszczelnienia przepisów i ograniczenia różnic między formami pracy.

Obecny system inaczej traktuje pracowników etatowych, przedsiębiorców, osoby na kontraktach i część osób uzyskujących dochody z innych źródeł. Dla wielu obywateli składka zdrowotna jest więc nie tylko daniną na leczenie, ale także elementem kalkulacji, jaka forma aktywności zawodowej najbardziej się opłaca.

Jeżeli reforma ma być postrzegana jako uczciwa, musi odpowiedzieć na pytanie, czy osoby o podobnym dochodzie powinny ponosić podobne obciążenie niezależnie od sposobu zarabiania. Bez tego każda podwyżka dla jednej grupy zostanie odebrana jako przerzucenie kosztów na tych, którzy są najłatwiejsi do rozliczenia.

Sama podwyżka składki nie rozwiąże problemu, jeżeli pacjent nadal będzie czekał miesiącami na specjalistę, a szpitale będą funkcjonowały w trybie ciągłego gaszenia pożarów. Ochrona zdrowia potrzebuje większych pieniędzy, ale także lepszego mierzenia efektów: gdzie skracają się kolejki, gdzie rosną koszty bez poprawy dostępności, które świadczenia naprawdę odciążają system.

To szczególnie ważne przy napięciu wokół wysokich wynagrodzeń części lekarzy i kontraktów szpitalnych. Społeczne poparcie dla nowych danin będzie niskie, jeżeli obywatele zobaczą tylko rosnący rachunek, a nie krótszą ścieżkę do diagnostyki i leczenia. Reforma finansowania musi więc iść w parze z większą przejrzystością wydatków.

Największy sens miałyby rozwiązania, które łączą dodatkowe finansowanie z konkretnymi wskaźnikami: czasem oczekiwania na badania, liczbą wykonanych procedur, dostępnością lekarzy rodzinnych i skutecznością profilaktyki. Bez takich mierników nawet duży wzrost nakładów może zostać skonsumowany przez koszty bieżące, nie zmieniając doświadczenia pacjenta.

Największe ryzyko dotyczy klasy średniej, małych firm i osób pracujących w zawodach, w których dochody są nieregularne. Jeżeli składka zostanie podniesiona mechanicznie, bez uwzględnienia kosztów prowadzenia działalności i sezonowości przychodów, część przedsiębiorców odczuje ją jak kolejną podwyżkę podatków.

Problem mogą mieć także samorządy i szpitale powiatowe. Jeżeli dodatkowe pieniądze nie zostaną powiązane z czytelnymi zasadami kontraktowania świadczeń, mniejsze placówki nadal będą walczyć o płynność, a większe o personel. Pacjent nie odróżnia źródła finansowania od efektu. Dla niego reforma ma sens dopiero wtedy, gdy zmniejsza ryzyko odsyłania od drzwi do drzwi.

Najważniejsze będzie to, czy propozycje zmian pojawią się jako pełny projekt ustawy, czy tylko jako element debaty przed budżetem. Trzeba odróżnić luźną koncepcję od decyzji, która wskazuje stawki, progi dochodowe, grupy objęte zmianą i termin wejścia w życie.

Warto też sprawdzać, czy nowe wpływy mają zostać przypisane do konkretnych celów: skrócenia kolejek, finansowania świadczeń szpitalnych, refundacji leków, cyfryzacji albo podstawowej opieki zdrowotnej. Bez takiego powiązania reforma będzie dla wielu osób tylko kolejną daniną, a nie gwarancją lepszego dostępu do leczenia.

Równie ważny będzie moment wejścia zmian. Podwyżka składki wprowadzona razem z budżetem może działać inaczej niż reforma rozłożona na kilka lat. Gospodarstwa domowe i firmy potrzebują czasu, by dostosować wynagrodzenia, ceny usług i plany finansowe do nowych obciążeń.

Luka w finansowaniu NFZ jest zbyt duża, by przykryć ją jednorazową dopłatą lub sporem o pojedyncze wydatki. System potrzebuje stabilnego źródła pieniędzy, ale także większej kontroli nad tym, co te pieniądze realnie kupują pacjentom.

Progresywna składka zdrowotna może wrócić jako jedna z najważniejszych propozycji, lecz jej powodzenie zależy od szczegółów. Reforma będzie akceptowalna tylko wtedy, gdy połączy większą sprawiedliwość obciążeń z widoczną poprawą dostępności leczenia.